Onnettomuuksien tutkinnan vaikuttavuus ja hyödynnettävyys Suomen Seveso-laitosten turvallisuuden kehittämisessä -lisensiaattityö

Tiivistelmä

Työn tavoitteena on 1) tunnistaa kehittämiskohteet Suomen Seveso-valvontaviranomaisen onnettomuuksien tutkintaprosessin eri vaiheissa (onnettomuustutkinnan aloittaminen, tiedon keruu, tiedon analysointi, johtopäätökset ja raportointi, suositukset, tiedon levittäminen, implementointi ja seuranta) tehostaakseen onnettomuuksista oppimisen vaikuttavuutta ja hyödynnettävyyttä 2) tunnistaa onnettomuustutkintamenetelmät, joita Tukes voi hyödyntää Seveso-valvottavien laitosten tutkintaprosessin eri vaiheissa.

Asetettuihin tutkimustavoitteisiin kerättiin aineistoa kirjallisuusselvityksellä, Tukesin prosessiturvallisuusryhmälle järjestettävällä työpajalla, Seveso-viranomaisilleja eräille muille onnettomuuksien tutkintaa tekeville organisaatioille lähetetyillä kyselyillä sekä onnettomuustutkintamenetelmien testauksella.

Tutkimuksen Seveso-näkökulmasta huolimatta tulokset onnettomuustutkinnan hyvistä käytännöistä ja menetelmistä ovat kaikkien toiminnanharjoittajien, viranomaisten ja muiden organisaatioiden hyödynnettävissä niin onnettomuuksien kuin läheltä piti -tilanteiden tutkinnassa.

Lisensiaatintyön arvioitu valmistumisaika on 31.12.2014.

Hankkeen vastuuhenkilö

Tanja Heinimaa

Tiedote

Vahinko ei tule tutkimus kädessä

Tanja Heinimaan lisensiaatintyö sisältää monia onnettomuustutkinnan keskeisiä ja helposti saatavilla olevia lähteitä. Lukija voi tutustua vain onnettomuustutkinnan prosessiin tai menetelmiin tai hyviin käytäntöihin. Heinimaan laatima hyvien käytäntöjen luettelo ja menetelmäarviot ovat nyt laajasti hyödynnettävissä onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintoihin. Työsuojelurahasto tuki Heinimaan opinnäytteen valmistumista stipendillä.

Työssä esitellyt käytännön kokemukset ja suositukset keskeisistä onnettomuustutkintamenetelmistä tutkinnan eri vaiheissa edistävät tutkinnan suunnittelua ja toteutusta. Onnettomuustutkinnan menetelmistä laaditut yhteenvetotaulukot helpottavat menetelmien valintaa.

Kemikaalityön virheet unohdettu
 
Vaarallisten kemikaalien käsittelyssä ja varastoinnissa sattuneista onnettomuuksista ei ole juuri opittu. Heinimaa yrittää parantaa Seveso-laitosten (suuronnettomuusvaarallisiksi luokitellut tuotantolaitokset) turvallisuutta kehittämällä Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) käytäntöjä.
 
Heinimaa vertaa Seveso-onnettomuuksien viranomaisomaistutkintaa alan muiden organisaatioiden käytäntöihin. Hän keräsi aineistonsa Euroopan Seveso-viranomaisille ja muille suuronnettomuuksien tutkijaorganisaatioille suunnatuilla kyselyillä ja haastatteluilla. Lisäksi Tukesissa järjestettiin työpaja.
 
Viranomaisilla opittavaa muilta
 
Heinimaa suosittaa, että onnettomuuksista ja onnettomuustutkinnasta oppimisessa tiivistetään yhteistyötä niin Tukesissa kuin muiden tutkintaorganisaatioiden kanssa, myös kansainvälisesti.

Heinimaa päättelee, että ilman monialaista osaamista tutkinta voi jäädä suppeaksi. Seveso-onnettomuuksien tutkijoilla on paljon opittavaa alan muiden tutkimusorganisaatioiden järjestelmällisyydestä. Käytetyimpiä ovat perinteiseen turvallisuusajatteluun perustuvat menetelmät.

Tukesin Seveso-tutkinnassa hyödyllisimmät menetelmät Heinimaan mukaan ovat STEP ja AcciMap sekä DISC-malli. Teknisten syiden tarkastelussa keskeisiä ovat palokolmio ja hypoteesitestaus. Parhaimmin onnettomuuden syntyä tai seurauksia arvioivat suojausanalyysi, AcciMap, DISC-malli ja ESReDA Cube.

Toimittaja
Hannu Kaskinen

Aineisto

Tanja Heinimaa 2015. Onnettomuustutkinnan vaikuttavuus ja hyödynnettävyys Suomen Seveso-laitosten turvallisuuden kehittämisessä. Lisensiaatintyö, Tampereen teknillinen yliopisto, syyskuu 2015. 146 sivua + 47 liitesivua. Avaa