Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä. Inhimillisten virheiden vähentäminen työpaikoilla

Hanketiedot

Hankenumero
111093

Hakija
Työterveyslaitos

Toteuttaja
Työterveyslaitos

Lisätietoja
Virpi Kalakoski
virpi.kalakoski@ttl.fi

Toteutusaika
1.6.2011 - 30.9.2014

Työsuojelurahaston päätös
6.9.2011
150 000 euroa

Kokonaiskustannukset
360 686 euroa

Tulokset valmistuneet
30.9.2014

Tiivistelmä

Jokaisella työpaikalla joudutaan tilanteisiin, joissa työ ei etene suunnitelmien mukaisesti tai sattuu vaaratilanne tai tapaturma. Jos tapahtumalle ei tunnisteta laitteisiin, järjestelmiin tai ympäristöön liittyvää syytä, vedotaan inhimilliseen virheeseen. Inhimillisille virheille on kuitenkin syynsä.

Tavoitteenamme on tuottaa uutta tietoa niistä työmenetelmiin, -välineisiin ja -ympäristöön liittyvistä tekijöistä, jotka altistavat työpaikoilla inhimillisille virheille ja vaaratilanteille ja heijastuvat työn sujuvuuteen, turvallisuuteen ja tuottavuuteen. Tutkimme työskentelyä vaihtuvien ja monimutkaisten tehtävien parissa ja vaihtuvissa työympäristöissä, kuten huolto-, kunnossapito- ja varastotyötä.

Toteutamme yrityskyselyn, jolla selvitetään työssä tapahtuvien inhimillisten virheiden ja niille altistavien tekijöiden yhteyttä työpaikan tapaturmataajuuteen. Lisäksi tutkimme työpaikan vaaratilanteita kehittäen olemassa olevaa tutkintamallia niin, että sen avulla saadaan nykyistä tarkempaa tietoa inhimillisille virheille altistavista työhön liittyvistä tekijöistä. Kehitämme työpaikoille ja työterveyshuoltojen käyttöön menetelmiä sekä tutkintamallia – TURVANUPPI -, jonka avulla vaaratilanteisiin johtavien inhimillisten virheiden taustalla olevia tekijöitä voidaan tunnistaa kustannustehokkaasti.

Tutkimuksen tulokset ovat käytettävissä vuoden 2014 alusta lähtien.

Hankkeen vastuuhenkilö

Virpi Kalakoski

Tiedote

Ihmisen mittainen työ ehkäisee inhimillisiä virheitä

30.9.2014

Työtapaturman aiheutti inhimillinen virhe. Mutta mitä inhimillisen virheen taustalla on?

Työterveyslaitoksen Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä (Sujuva) -tutkimushanke (2011–2015) tuotti uutta tietoa niistä työmenetelmiin, -välineisiin ja -ympäristöön liittyvistä tekijöistä, jotka altistavat työpaikoilla inhimillisille virheille ja vaaratilanteille ja heijastuvat työn sujuvuuteen, turvallisuuteen ja tuottavuuteen.

Tutkimustulosten mukaan inhimillisten virheiden vähentämisen lähtökohtana pitää olla, että työ ja työskentely-ympäristö suunnitellaan ihmisen mittaisiksi. Jotta inhimillisiin virheisiin liittyviä työtapaturmia voidaan vähentää, on tärkeä tunnistaa syitä ja ratkaisukeinoja eikä etsiä syyllisiä.

Keskeistä inhimillisten virheiden ja työtapaturmien vähentämisessä on vähentää aikapainetta ja kuormittumista, korjata puutteita ohjeissa sekä vaarojen merkitsemisessä, parantaa kommunikointia ja helpottaa asioiden huomaamista ja havaitsemista.

Inhimilliset virheet ovat merkittävä ongelma työpaikoilla. Suomessa sattuvien tapaturmien taustalla on 80–95 prosentissa inhimillinen tekijä. Tutkimuksen menetelmillä päästiin kiinni siihen, mitkä tekijät aiheuttavat inhimillisiä virheitä ja miten niihin päästään työpaikoilla vaikuttamaan.

Työsuojelurahasto tuki Sujuva-hanketta tutkimusmäärärahalla.

Keskeytyksiä ja sujuvuuden ongelmia

Tutkijat perehtyivät työskentelyyn vaihtuvien ja monimutkaisten tehtävien parissa ja vaihtuvissa työympäristöissä, kuten huolto-, kunnossapito-, varasto- ja tuotantotyössä.

Tutkimuksen ensimmäisessä osassa toteutettiin yrityskysely, johon osallistui neljästä yrityksestä 1 681 työntekijää.

Kyselytulokset toivat esiin, että työntekijät näkevät keskeisimmiksi työtapaturmien syiksi työympäristön olosuhteet, liiallisen työkuormituksen sekä työn häiriytymisen ja katkonaisuuden.

Työn olosuhteita kartoittavat kysymykset toivat esiin, että tutkituilla työpaikoilla on paljon keskeytyksiä ja työn sujuvuuden ongelmia sekä hankalia havaitsemisolosuhteita.

Kun kyselyaineistossa tarkasteltiin olosuhteiden yhteyttä inhimillisiin virheisiin, erityisesti aikapaine ja kuormittuminen, puutteet ohjeissa sekä puutteet vaarojen merkitsemisessä altistivat keskeisimmin inhimillisille virheille.

Yritysten työtapaturmien määrää ennustivat työolosuhdetekijät, erityisesti puutteet ohjeissa sekä ongelmat kommunikaatiossa.

Tapaturmatutkintamallista apua

Hankkeen toisessa osiossa kehitettiin tapaturmatutkintamallia, jonka avulla voidaan aiempaa paremmin tunnistaa virheille altistavia tekijöitä. Mallilla tutkittiin 47 vaara- tai työtapaturmatilannetta ja haastateltiin 107 henkilöä. Kolmessa ryhmähaastattelussa neljästä tuli ilmi, että vastaavia vaaratilanteita oli sattunut jo aiemmin ja noin puolessa tapauksista aiemminkin oli yritetty tehdä korjaavia toimenpiteitä.

Tyypillisimpiä olivat tilanteet ja työolosuhteet, joissa henkilö oli joutunut työn luonteen takia tarkkailemaan useaa asiaa yhtä aikaa, joissa oli yritetty työskennellä nopeasti tai kiirehtiä ja joissa jokin oli häirinnyt havaitsemista työn aikana.

Tyypillisimmät tutkittuihin tapauksiin liittyvät inhimilliset virheet olivat, että ei osattu ennakoida tilannetta tai ei huomattu vaaraa tai jokin asia jäi huomaamatta.

 

Toimittaja
Leena Huovila

Aineisto

Virpi Kalakoski, Henriikka Ratilainen, Vuokko Puro, Pia Perttula, Simo Salminen, Jani Lukander, Susanna Mattila, Timo Leskinen, Tarja Mäkelä, Pekka Plaketti. 2015. Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä – Inhimillisten virheiden vähentäminen työpaikoilla (SUJUVA). Työterveyslaitos, Helsinki. ISBN 978-952-261-542-8 (nid.) ISBN 978-952-261-543-5 (PDF) http://www.julkari.fi/handle/10024/131760 Avaa

www.ttl.fi/sujuva